针刺麻醉在甲状腺手术中的应用研究进展
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谢梦琳1，雒成林1 ，冯 鹏2 （甘肃中医药大学，1针灸推拿学院,2中医临床学院，兰州 730000）本次推送仅截取原文部分内容针刺麻醉是通过针刺镇痛调节人体各系统功能，刺激某些穴位达到痛觉迟钝或痛觉阈值提高的效果，从而进行手术的一种特殊操作。自1958年上海市第一人民医院扁桃体摘除术中首次使用针刺麻醉，且未使用任何麻醉药物而完成手术，开辟了针刺麻醉这一全新领域；到20世纪80年代针刺麻醉已广泛应用于临床麻醉，涉及90余个病种、200万例手术。虽然近现代针刺麻醉逐渐落没，但是近几年医学工作者重新认识到其临床价值。由于针刺麻醉不能完全脱离麻醉药物辅助，故使用“针药复合麻醉”更为适合。本文搜集、整理近5年关于针刺麻醉应用于甲状腺手术所取得的研究成果，希望能对相关医学工作者的临床实践有所启发。01针刺麻醉应用于甲状腺手术选穴配穴规律针刺麻醉取穴法主要遵循４个原则，即循经取穴、辨证取穴、同神经节段取穴和经验取穴。针刺麻醉用于甲状腺手术的临床研究中，主要是合谷和内关配合使用，或者单用合谷或内关，扶突的使用率仅次于合谷和内关。 合谷穴为手阳明经大肠经原穴，手阳明大肠经“其支者，从缺盆上颈，贯颊，入下齿中”，循行部位正好经过甲状腺手术部位，依据“经脉所过，主治所及”经络理论，可通畅气血，调理脏腑功能，擅治循经疼痛。陈奎铭等认为针刺麻醉应用于甲状腺手术中的取穴原则采取了“君臣佐使”的中医组方原则，君佐为合谷穴“镇痛调生理”。王婧等认为依据经络诊断理论，合谷“面口合谷收”可定位诊断面口，经脉所过连接上肢外侧腧穴与头面部疾病的经络定位诊断关系，及定性诊断具有解表清热、理气活血、通经止痛、镇静安神的作用。 内关为手厥阴心包经络穴，亦是八脉交会穴、经验效穴，长于镇静安神、降逆止呕，有利于调节心脏功能。陈奎铭等认为内关可“镇痛镇静调平衡”。研究表明，刺激内关可双向调节胃肠功能，减少术后恶心呕吐的发生，且可调节心脏功能，扩张血管，对交感神经活性起抑制作用。 扶突是手阳明大肠经穴，不仅遵从“经脉所过，主治所及”经络理论，且位于手术部位附近，是颈浅神经丛分出点，也是颈横神经（支配颈前甲状腺手术野区域）所在处。扶突神经支配来自于于C3—C4脊神经节段，神经节段与病灶相近，可阻滞局部神经痛觉传导。 高寅秋等将216例甲状腺手术患者随机分为局麻组、扶突组、内关加合谷组、内关加合谷经皮电刺激组、阳陵泉组、非经非穴组。除经皮电刺激组外，其余各组均电针刺激，发现内关加合谷经皮电刺激组以及电针扶突和内关、合谷在处理甲状腺下极和切除甲状腺时表现出较强深部镇痛作用，可减少局麻药用量，缓解血压和心率的增加，具有相对特异性。相关研究评估发现针刺镇痛15Hz连续波刺激频率的麻醉效果比5Hz和100Hz频率更能降低应激反应。02针刺麻醉应用于甲状腺手术相关研究进展针刺复合麻醉在甲状腺手术中可使镇痛效果加强，稳定脉压和心率，能够明显减少术中麻醉及镇静用量，减少应激反应及术后不良反应。 2.1 镇痛作用研究表明，甲状腺手术患者复合针刺麻醉在术后各时点VAS评分明显低于颈丛麻醉。王晓红等分析探讨80例NASAⅠ-Ⅱ分级的甲状腺手术患者，显示针刺麻醉组VAS评分相较于颈丛组明显降低。研究显示，针刺复合局部麻醉在甲状腺良性结节消融术中的镇痛效果优于单纯局部麻醉。2.2 缓解术后不良反应针刺复合麻醉术后恶心呕吐等不良反应发生率低于单纯颈丛阻滞麻醉，可使患者在术中保持一定的颈部肌肉张力，可保持呼吸道通畅，也便于及时发现气管软化，防止发生气管塌陷而导致的呼吸道梗阻，且术后可提前进食，提前活动时间，更早恢复肠道功能和咳嗽咳痰，减少下肢深静脉血栓形成。付珍红等观察甲状腺手术中应用针刺复合颈丛阻滞麻醉后并发症的发生率，结果显示针刺麻醉组并发症发生率（8.11%）远低于单纯麻醉组（27.03%）的结论。王晓红等研究显示PCIA自控泵按压次数及镇痛泵药用量及术后不良反应均少于颈丛组。03针刺麻醉应用于甲状腺手术的优势甲状腺手术常用麻醉方法包括颈丛神经阻滞、静吸复合麻醉、硬膜外阻滞、全身麻醉、联合麻醉等，局部浸润麻醉方法较为简单但常常效果不佳，药物用量较大。由于颈丛神经麻醉操作规范简便，麻醉效果确切明显，甲状腺手术大多采用颈丛神经麻醉，但是由于颈丛位置较深，颈下分布着丰富的血管、神经，容易发生一系列并发症，增加术中风险性。陈梁等发现颈深丛神经阻滞容易累及喉返神经和膈神经而出现声音嘶哑和呼吸困难。颈丛神经阻滞后心率也有较明显升高,对于合并有高血压病和缺血性心脏病的手术患者风险增大。全麻虽然麻醉效果能够保证且安全，但是全麻情况下患者无法沟通，术中患者气管软化及声带发音情况不明，易导致喉返神经损伤，且操作难度较高，费用昂贵。气管内插管全麻被认为是最安全的方法，随着喉罩装置的改进，能减少胃胀气、返流误吸，声带损伤及气管机械性损伤等并发症。甲状腺手术麻醉多用阿片类药物，而阿片类药物已知的不良反应包括过量服用、尿潴留、荨麻疹、便秘、瘙痒、恶心或呕吐等。芬太尼或舒芬太尼多见恶心呕吐等不良反应，大剂量的吗啡会抑制细胞免疫和体液免疫，哌卡因、利多卡因也会抑制NK细胞活性。针药联合麻醉能够减少麻醉药量及术中应激反应，提高麻醉质量。 针刺麻醉和颈丛麻醉可协同互补，针刺麻醉缺点为镇痛不全，牵拉反应明显及肌肉紧张，而颈丛麻醉镇痛全，存在轻微牵拉反应及肌肉紧张。而且针刺麻醉复合镇痛效果明显，效应互补，加强脏器保护作用。金深辉等采用全身麻醉复合电针，对照组采用单纯全身麻醉，在牵拉甲状腺时心率和血压对照组明显高于研究组，手术即刻血浆去甲肾上腺素、Cor、E水平，以及术后1d Cor、E水平研究组显著低于对照组。张学义等对比术后颈丛阻滞麻醉和复合针刺麻醉血糖和超敏C反应蛋白，结果显示针刺复合麻醉能有效降低围手术期的应激反应。潘英芳等观察针刺复合麻醉应用于甲状腺手术中的血流动力学影响，结果显示针刺复合麻醉组的血流动力学指标波动，睁眼时间、清醒时间、麻醉后监测治疗室停留时间均明显低于单纯麻醉组,不良反应发生率（2.38%）低于单纯麻醉（18.42%），可增加手术安全系数，利于患者术后康复。